INTRODUÇAO

As doenças alérgicas sao doenças crônicas que vêm apresentando aumento de suas prevalências nas últimas décadas, em várias partes do mundo, com maior gravidade e custos^1,2. Essa tendência tem ocorrido em crianças e adultos e acredita-se que a predisposiçao genética individual, o contato com alérgenos e a exposiçao a outros fatores ambientais sejam determinantes importantes no maior número de casos dessas doenças^3,4. Alteraçoes na predisposiçao genética nao justificam esse crescimento, em virtude do curto período de tempo para mutaçoes, o que sugere um papel mais importante das modificaçoes ambientais, apesar de nao se descartar influências na expressao de alguns genes^5,6.

A Hipótese da Higiene relacionou o aumento da prevalência das doenças alérgicas com a melhoria nas condiçoes higiênicas das residências na atualidade e com o menor tamanho das famílias⁷. Com base nessa teoria, supoe-se que a exposiçao precoce a endotoxinas e infecçoes estimularia a resposta imune com perfil Th1, revertendo o padrao predominante Th2, encontra donos primeiros anos de vida e associado ao desenvolvimento de atopia⁸.Fatores epigenéticos parecem ter importante papel na expressao gênica e podem influenciar na diferenciaçao de células T regulatórias (T reg) e de células Th17⁹. Estas células podem ter papel importante na proteçao aventada nessa hipótese, com a participaçao protetora de células T reg vindo a influenciar a produçao de Interleucina 10 (IL-10) e TGF-beta, importantes no balanço Th1/Th2^9,10. Ainda vista com ceticismo por alguns, existe um volume considerável de evidências a favor da Teoria da Higiene^11,12.

O padrao e a frequência de sensibilizaçao aos alérgeno sinalantes pode apresentar diferenças significativas a depender da populaçao estudada, do local de residência (urbana ou rural), das condiçoes socioeconômicas, dentre outros fatores^13,14. Alguns autores associam o status social com o proposto pela Teoria da Higiene^13,14. Dessa forma, o conhecimento das diferenças de sensibilizaçao aos aeroalérgenos nas populaçoes, levando-seemconta as características de cada grupo estudado, pode ser um instrumento de grande valia para apercepçaodefatores de risco, estabelecimento de estratégias de profilaxia e cuidados para pacientes com doenças alérgicas, em especial a asma e a rinite¹⁵.

A falta de estudos descrevendo os padroes de sensibilizaçao a aeroalérgenos em nossa regiao, seguindo a utilizaçao de bateria padrao nacional, justifica a realizaçao deste estudo cujo objetivo foi identificar e comparar os padroes de sensibilizaçao a alérgenos inalantes em pacientes com suspeita de alergias respiratórias, atendidos em ambulatórios do Sistema Unico de Saúde e ambulatórios de uma clínica do setor privado, no período de abril de 2006 a setembro de 2009.

CASUISTICA E MÉTODOS

Foram analisados, de forma retrospectiva, um total de 1.514 resultados de testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (TC) para alérgenos inalantes,realizados de abril de 2006 a setembro de 2009. Destes, 872 TC foram de pacientes atendidos no Ambulatório de Alergia da Clínica Uniccat, do setor privado, frequentado por populaçao predominantemente de classe média e vivendo em áreas com melhores indicadores socioeconômicos. As frequências de sensibilizaçao obtidas foram comparadas com 642 resultados de TC provenientes de pacientes atendidos nos ambulatórios do Hospital Universitário, da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS), integrado ao Sistema Unico de Saúde.

Os testes foram realizados em pacientes com manifestaçoes clínicas sugestivas de doenças alérgicas respiratórias e foram solicitados por médico alergista, no setor privado e, por médicos de especialidades correlatas (alergistas, otorrinolaringologistas, pneumologistas), no setor público.

Os testes cutâneos de punctura foram realizados conforme descriçao da literatura, utilizando-se um puntor. Foram utilizados extratos alergênicos do laboratório ALK ABELLO (Fundaçao da FDA ALLERGENIC LTDA) para D. pteronyssinus, D. farinae, B. tropicalis, Epitélio de cao, Epitélio de gato, Penas, Mix de fungos, P. americana e B. germanica. Em todos os pacientes foi realizado controle positivo com cloridrato de histamina (10 mg/ml) e controle negativo com soluçao salina (diluente do extrato). A leitura foi feita em 15 a 20 minutos após a punctura e os testes considerados positivos quando a média dos diâmetros perpendiculares da pápula era igual ou superior a 3 mm, na ausência de reaçao com o diluente do extrato. O teste foi realizado por um dos autores deste estudo que atuava em ambos os serviços.

Os pacientes que estavam fazendo uso de antihistamínicos, corticosteroides ou antileucotrienos nos últimos 21 dias que antecederam o teste, tiveram essas medicaçoes suspensas e o TC realizado em outro momento.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (CAAE - 0063.0.107.000-10).

ANALISES ESTATISTICAS

Os dados foram analisados através do software SPSS^r para Microsoft Windows^r, 18ª versao (IBM Computer^r). A idade dos pacientes foi analisada por meio dos testes de Kolmogorov-Sminorf e Shapiro-Wilk e, por nao seguir uma distribuiçao normal, foi representada por medianas e quartis. A positividade aos diversos alérgenos foi analisada e apresentada através de frequências simples e relativas (%), adotando-se intervalo de confiança (IC) de 95%. Adotou-se poder estatístico igual a 0,80 e os testes realizados foram bicaudais. Todos os resultados foram considerados estatisticamente significativos a um nível de significância de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Foi avaliada uma amostra de 1.514 resultados de testes cutâneos para alérgenos inalantes, sendo 872 (57,6%) da clínica privada e 642 (42,4%) do HU-UFS. Dos pacientes avaliados, 835 (56,1%) eram do sexo masculino, e 653 (43,9%) do sexo feminino. A mediana das idades para a amostra foi de 5 anos, com o primeiro quartil (p25) de 2 anos e o terceiro quartil (p75) de 9 anos. Nao houve diferença significativa (p = 0,13) na distribuiçao de sexo entre setores privado (masculino 54,5% versus feminino 45,5%) e público (masculino 58,4% versus feminino 41,6%). Houve diferença significativa (p < 0,0001) entre as idades dos pacientes, com medianas de 4 anos (p25 = 0 e p75 = 8) na clínica privada e de 6 anos (p25 = 4 e p75 = 10) para o HU-UFS.

A Tabela 1 mostra a frequência de positividade aos testes cutâneos nos dois grupos. A Tabela 2 e a Figura 1 mostram, respectivamente, a distribuiçao da positividade a alérgenos específicos e grupos de alérgenos, individualizados para as clínicas pública e privada. Para a amostra total a sensibilizaçao a pelo menos um dos alérgenos foi de 55%, sendo que 50,3% dos TC nos indivíduos do setor público e 58,4% dos TC de pacientes do setor privado foram positivos, com diferença estatisticamente significante (p < 0,05). Os alérgenos que mais frequentemente positivaram os TC na amostra total, na clínica Uniccat e no HU-UFS, respectivamente, foram os ácaros domiciliares (53%; 57,3% versus 47,2%; p < 0,0001), baratas (19,9%; 22,1% versus 16,8%; p < 0,05) e animais domésticos (18,4%; 24,4% versus 10,3%; p < 0,0001).

Figura 1 - Frequência de positividade de testes cutâneos de puntura realizados em pacientes dos setores público e privado, classificados por grupos de alérgenos

Os pacientes da clínica privada apresentaram frequência de positividade significantemente maior que os pacientes do HU-UFS para os seguintes alérgenos: D. farinae (50,1% versus 37,5%; p < 0,0001), D. pteronyssinus (47,7% versus 35,7%; p < 0,0001), B. tropicalis (50,8% versus 35,5%; p < 0,0001), epitélio de gato (18,1% versus 6,2%; p < 0,0001), epitélio de cao (12,0% versus 4,2%; p < 0,0001), penas (4,8% versus 2,6%; p = 0,03) e B. germanica (16,1% versus 11,5%; p = 0,01). Nao se observou diferença significativa para a sensibilizaçao a fungos do ar (2,5% versus 2,8%; p = 0,74) e a P. americana (13,6% versus 10,9%; p = 0,11) nas duas populaçoes estudadas.

Nenhum paciente dos dois grupos avaliados apresentou reaçao ao diluente da soluçao (controle negativo), porém 22 (2,5%) indivíduos do setor privado e 23 (3,6%) do público nao reagiram à histamina (controle positivo), nao sendo essa diferença significativa (p = 0,23).

DISCUSSAO

A sensibilizaçao alérgica depende de um complexo mecanismo de interaçao entre fatores genéticos e ambientais, com destaque, neste último grupo, para a exposiçao aos alérgenos inalantes como um dos determinantes no desenvolvimento das doenças alérgicas¹⁶. O presente estudo teve como principal achado uma elevada taxa de sensibilizaçao a pelo menos um dos alérgenos testados, com diferenças significativas em todos os grupos, à exceçao de fungos do ar, com menor frequência de positividade em testes provenientes de indivíduos atendidos no setor público.

A taxa de sensibilizaçao a alérgenos inalantes encontrada para o total da amostra (55%) foi levemente superior a de estudos realizados em indivíduos com suspeita de alergia respiratória^17,18, e similar a de indivíduos asmáticos¹⁹. Estudo mais antigo em território nacional, demonstrou positividade ao teste em 77,8% dos participantes²⁰, comparável a de outros achados nacionais, e com percentuais superiores ao encontrado no presente estudo, onde nao houve estratificaçao baseada na história clínica pregressa nem confirmaçao prévia de seus diagnósticos²¹.

Dentre osgruposde alérgenos inalantesespecíficos, a positivaçao ao TC foi identificada principalmente para ácaros (53%), baratas (19,9%) e alérgenos de animais domésticos (18,4%). Vários estudos realizados em âmbito nacional mostraram que os ácaros domiciliares, representados por D. pteronyssinus, D. farinae e B. tropicalis sao os principais aeroalérgenos envolvidos com a sensibilizaçao identificável por TC^18,20, compatíveis com os achados deste estudo. Os alérgenos de baratas, com destaque para a B. germanica, também foram importantes agentes sensibilizantes, o que é apoiado por pesquisas anteriores^18,20. Os alérgenos de animais domésticos, apesar da sua relevância como desencadeadores da doença alérgica, apresentaram positividade inferior aos alérgenos de baratas neste estudo, e a maior frequência de positividade observada para epitélio de gato difere de dados obtidos em outros estudos^20,22, nos quais epitélio de cao mostrou-se um sensibilizante mais relevante. A positividade aos fungos do ar mostrou-se pouco expressiva nesta pesquisa,com frequências inferiores àquelas observadas em outros estudos^22,23.

Diferenças estatisticamente significantes foram observadas para a sensibilizaçao a ácaros, alérgenos de animais e B. germanica entre as populaçoes dos grupos público e privado. A maior frequência de sensibilizaçao a aeroalérgenos entre os pacientes do setor privado (58,4%) do que naqueles do setor público (50,3%) é também demonstrada nas avaliaçoes relacionadas aos alérgenos individuais, como: D. farinae (p < 0,0001), D. pteronyssinus (p < 0,0001), B. tropicalis (p < 0,0001), epitélio de gato (p < 0,0001), epitélio de cao ( p < 0,0001), penas (p = 0,03) e B. germanica (p = 0,01). Uma das possibilidades para se explicar tais achados seria o fato de os indivíduos atendidos no setor público, possivelmente compostos, em sua maioria, por uma populaçao economicamente desfavorecida e moradora de áreas com baixos indicadores socioeconômicos, estarem expostos a fatores que pudessem levar a uma reduçao da expressao das alergias, como fundamentado na Hipótese da Higiene^24,25. Tomando por base essa teoria, os indivíduos com melhores indicadores socioeconômicos, expostos a vacinas e antibióticos e menos estimulados por infecçoes (virais, bacterianas ou parasitárias), desenvolveriam uma resposta imunológica predominantemente do tipo Th2, exatamente como se observa nas doenças alérgicas²⁴. Por outro lado, em populaçoes com baixo nível socioeconômico, esperase encontrar uma menor expressao das alergias, com reduçao na positividade aos TC, já que esses grupos menos favorecidos estariam mais expostos às infecçoes e infestaçoes, por viverem em aglomerados humanos e em más condiçoes de limpeza, propiciando, assim, a um desvio do perfil imunológico para a resposta do tipo Th1, nao relacionada às doenças atópicas^10,24,26. No Brasil, na cidade de Belém do Pará, realizou-se um estudo envolvendo 320 indivíduos, divididos em dois grupos socioeconomicamente distintos com base na renda familiar. O seguimento daquela populaçao mostrou uma maior positividade ao TC no grupo com os melhores indicadores socioeconômicos em relaçao ao grupo de mais baixa renda (41,3% vs. 16%; p < 0,05)¹⁴.

As diferenças esperadas nos perfis socioeconômicos de indivíduos atendidos em unidades de saúde pública dos atendidos em unidades privadas se baseiam em dados oriundos do PNAD/IBGE (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio/Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) no período de 1998 a 2008, que apontam que indivíduos dos mais baixos decis de renda procuram prioritariamente serviços vinculados ao SUS, enquanto indivíduos dos decis mais altos de renda procuram prioritariamente serviços privados²⁷. Apesar dos resultados apresentados, o presente estudo limitase por nao ter avaliado objetivamente as condiçoes socioeconômicas de cada grupo, assim como por nao ter avaliado os dados clínicos dos pacientes.

Consideramos a possibilidade de que outros fatores poderiam ter interferido nesses resultados, tais como história pessoal de alergia, história pessoal de infecçoes, parasitoses intestinais e tratamentos prévios de doenças alérgicas. Foi observado também que pacientes da clínica privada apresentaram uma mediana de idade significativamente menor em comparaçao ao setor público. Tal achado pode resultar do fato de que indivíduos mais favorecidos economicamente terem acesso mais fácil ao atendimento médico, buscando-o mais precocemente em vigência de sintomas. Estudos adicionais avaliando de forma concreta situaçao socioeconômica e história pessoal de doenças alérgicas poderiam esclarecer melhor tais achados.

CONCLUSAO

Por meio desse estudo, foi possível perceber que os ácaros domiciliares, seguidos por baratas e animais domésticos constituem-se os principais aeroalérgenos envolvidos com a sensibilizaçao na populaçao estudada. Além disso, o estudo mostra que indivíduos que frequentavam o setor público de saúde apresentaram menor sensibilizaçao a alérgenos inalantes quando comparados àqueles atendidos no setor privado.

REFERENCIAS

1. Keller MB, Lowenstein SR. Epidemiology of asthma. Semin Respir Crit Care Med. 2002;23:317-29.

2. Bousquet J, Burney PG, Zuberbier T, Cauwenberge PV, Akdis CA, Bindslev-Jensen C, et al. GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) addresses the allergy and asthma 'epidemic'. Allergy. 2009;64:969-77.

3. Cooper PJ, Chico ME, Rodrigues LC, Strachan DP, Anderson HR, Rodriguez EA, et al. Risk factors for atopy among school children in a rural area of Latin America. Clin Exp Allergy. 2004;34:845-52.

4. Bloomfield SF, Stanwell-Smith R, Crevel RW, Pickup J. Too clean, or not too clean: the hygiene hypothesis and home hygiene. Clin Exp Allergy. 2006;36:402-25.

5. von Mutius E, Le Souef PN. Early gene-environment interactions: can they inform primary preventive strategies for asthma? Semin Respir Crit Care Med. 2007;28:255-63.

6. Prescott S, Allen KJ. Food allergy: riding the second wave of the allergy epidemic. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:155-60.

7. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ. 1989;299:1259-60.

8. Anderson GP. The immunobiology of early asthma. Med J Aust. 2002;177:S47-9.

9. Martino DJ, Prescott SL. Silent mysteries: epigenetic paradigms could hold the key to conquering the epidemic of allergy and immune disease. Allergy. 2010;65:7-15.

10. Renz H, Blumer N, Virna S, Sel S, Garn H. The immunological basis of the hygiene hypothesis. Chem Immunol Allergy. 2006;91:30-48.

11. Fishbein AB, Fuleihan RL. The hygiene hypothesis revisited: does exposure to infectious agents protect us from allergy? Curr Opin Pediatr. 2012;24:98-102.

12. Brooks C, Pearce N, Douwes J. The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013;13:70-7.

13. Zeyrek CD, Zeyrek F, Sevinc E, Demir E. Prevalence of asthma and allergic diseases in Sanliurfa, Turkey, and the relation to environmental and socioeconomic factors: is the hygienehy pothesis enough? J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16:290-5.

14. Fernandes JKS, Pachoal Jr. FM, Sales LHM, Medeiros Jr. M, Bellesi N, Guimaraes KS. Teste cutâneo de pucntura e identificaçao de ácaros em amostra de poeira domiciliar - diferenças em populaçoes economicamente distintas. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2005;28:304-8.

15. Santos MA, Morato-Castro FF. Imunoterapia. Rev Bras Alerg Imunopatol. 1996;19:86-91.

16. Vercelli D. Genetic polymorphism in allergy and asthma. Curr Opin Immunol. 2003;15:609-13.

17. Prasarnphanich T, Sindhurat S. Sensitization to common indoor allergens and its association with allergic diseases in Thai female high-school students. Pediatr Allergy Immunol. 2005;16:402-7.

18. Pastorino AC, Kuschnir FC, Arruda LK, Casagrande RR, de Souza RG, Dias GA, et al. Sensitisation to aeroallergens in Brazilian adolescents living at the periphery of large subtropical urban centres. Allergol Immunopathol (Madr). 2008;36:9-16.

19. Sarinho EC, Mariano J, Sarinho SW, Medeiros D, Rizzo JA, Almerinda RS, et al. Sensitisation to aeroallergens among asthmatic and non-asthmatic adolescents living in a poor region in the Northeast of Brazil. Allergol Immunopathol (Madr). 2009;37:239-43.

20. Soares FA, Segundo GR, Alves R, Ynoue LH, Resende RO, Sopelete MC, et al. [Indoor allergen sensitization profile in allergic patients of the allergy clinic in the University Hospital in Uberlandia, Brazil]. Rev Assoc Med Bras. 2007;53:25-8.

21. Rizzo MC, Sole D, Rizzo A, Holanda MA, Rios JB, Wandalsen NF, et al. Etiologia da doença atópica em crianças brasileiras -Estudo multicêntrico. J Pediatr (Rio J). 1995;71:31-5.

22. Godinho R, Lanza M, Godinho A, Rodrigues A, Assis TM. Frequência de positividade em teste cutâneo para aeroalérgenos. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69:824-8.

23. Mezzari A, Perin C, Santos Junior SA, Bernd LA, Di Gesu G. Os fungos anemófilos e sensibilizaçao em indivíduos atópicos em Porto Alegre, RS. Rev Assoc Med Bras. 2003;49:270-3.

24. Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the "hygiene hypothesis". Thorax. 2000;55:S2-10.

25. Schaub B, Lauener R, von Mutius E. The many faces of the hygiene hypothesis. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:969-77.

26. Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L, Neu U, Sennhauser FH, Varonier HS, et al. Prevalence of hay fever and allergic sensitization in farmer's children and their peers living in the same rural community. SCARPOL team. Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution. Clin Exp Allergy. 1999;29:28-34.

27. Porto SM, Ugá MAD, Moreira RS. Uma análise da utilizaçao de serviços de saúde por sistema de financiamento: Brasil 1998 -2008. Cien Saude Colet. 2011;16:3795-806.

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